Визначення цілей лікування
Працюючи з пацієнтом і, з дозволу пацієнта, варто залучати обрану ним підтримку (наприклад, члена сім'ї, партнера) для визначення цілей лікування. Цілі лікування розглядаються під час кожного візиту, коли ставляться прямі питання під час аналізу симптомів.
Конкретні цілі лікування можуть відрізнятися у різних пацієнтів, проте загальними цілями є:
- Збереження безпеки пацієнта та оточуючих – це досягається шляхом оцінки суїцидальності та гоміцидальності під час регулярних відвідувань.
- Зменшити симптоми дистресу, пов'язані із нав'язливим повторним переживанням - небажані нав'язливі спогади про подію, що травмує, варіюються в широких межах: від випадкових небажаних думок до частих кошмарів або спогадів.
- Знизити прояви підвищеної збудливості - вона може включати такі симптоми, як безсоння, гнів, дратівливість та проблеми з концентрацією уваги, і може бути дуже неприємною.
- Покращити прояви поведінки уникнення - уникнення стимулів, пов'язаних з травматичною подією, може призвести до змін у поведінці, що впливають на психосоціальне функціонування.
- Зменшити ризик рецидиву симптомів та зменшити тривогу, пов'язану зі страхом повторення.
- Менеджмент супутніх захворювань, які можуть бути присутніми, наприклад, розлади, пов'язані з вживанням психоактивних речовин (ПАР) або дисрегуляцією настрою.
- Поліпшення адаптивного та психосоціального функціонування за допомогою психотерапії, часто у поєднанні з фармакологічним лікуванням.
Лікування ПТСР
Згідно клінічної настанови Департаменту у справах ветеранів та Міністерства оборони з лікування посттравматичного стресового розладу та гострого стресового розладу, першою лінією лікування ПТСР має бути орієнтована на травму індивідуальна психотерапія. Дослідження показали, що психотерапія, орієнтована на травму, викликає більш значні зміни та триваліші поліпшення основних симптомів ПТСР порівняно з фармакотерапією. Однак, якщо орієнтована на травму психотерапія недоступна або не подобається пацієнту, як альтернатива рекомендується фармакотерапія або індивідуальна не орієнтована на травму психотерапія.
Основні пункти клінічної настанови щодо фармакотерапії:
- Немає доказів, які рекомендують використання лікарських засобів у ранній період після травми для запобігання розвитку ПТСР;
- Стартовий фармакологічний підхід повинен включати спробу монотерапії першої лінії протягом достатнього часу для отримання відповіді, і спеціалісти охорони здоров’я повинні спостерігати за пацієнтами з точки зору терапевтичних результатів та побічних ефектів.
- Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRIs) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (SNRIs) залишаються єдиними класами ліків, які переконливо рекомендуються як монотерапія ПТСР для пацієнтів, які не хочуть або не можуть пройти психотерапію, орієнтовану на травму.
- Існує безліч ліків, застосування яких не передбачене чи не рекомендується при ПТСР, включаючи атипові антипсихотики як монотерапію для лікування ПТСР, а також засоби вальпроєвої кислти, тіагабін, гуанфацин, рисперидон, бензодіазепіни, кетамін, гідрокортизон або D-циклосерин.
- Канабіс або похідні канабісу не рекомендуються для лікування ПТСР через відсутність доказів ефективності, відомі побічні ефекти та супутні ризики.
- Бензодіазепіни відносно протипоказані пацієнтам з травматичним ушкодженням головного мозку в анамнезі, обструктивним апное сну, хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) або з високим рівнем супутнього зловживання алкоголем та розладом вживання психоактивних речовин (ПАР), особливо ветеранам з ПТСР, пов'язаним з бойовими діями.
- Дані не підтверджують використання протисудомних препаратів або атипових антипсихотиків як монотерапію для лікування ПТСР.
- При виборі препарату та дозування необхідно враховувати реакцію пацієнта чи історію побічних ефектів, а також супутні захворювання.
- Психотерапія при ПТСР. Описується безліч ефективних травмоорієнтованих підходів до лікування ПТСР
Основні пункти щодо психотерапії при ПТСР:
Емпірично підтвердженими є психотерапевтичні методи, орієнтовані травму, що використовують когнітивні, емоційні чи поведінкові техніки полегшення переробки травматичного досвіду. Фокус на травму є центральним компонентом терапевтичного процесу. Більшість терапій включає 8-16 сеансів з різними комбінаціями наступних основних методів:
- Вплив на травматичні образи або спогади за допомогою оповіді або уявного впливу;
- Вплив на сигнали уникнення або провокуючі сигнали в природних умовах або за допомогою візуалізації;
- Техніки когнітивної реструктуризації, спрямовані на посилення сенсу та зміну проблемних оцінок, що випливають із травматичного досвіду.
Ефективні орієнтовані на травму підходи до лікування ПТСР включають:
Тривала експозиційна терапія
- Наголошує на образному впливі шляхом багаторазового переказу травматичної розповіді вголос
- Вплив у природних умовах
- Емоційна обробка оповідального досвіду
Когнітивна процесингова терапія
- Наголошує на когнітивній реструктуризації через сократівський діалог для вивчення проблемних переконань, емоцій та негативних оцінок, що випливають з події, таких як самобичування чи недовіра.
Десенсибілізація та переробка рухів очей (EMDR)
- Акцент робиться на відновленні дихання та м'язової релаксації. Може також включати когнітивні підходи та техніки впливу
Коротка еклектична психотерапія (BEP)
- Сильна психодинамічна перспектива
- Включає образну експозицію, письмові процеси оповідання, когнітивну реструктуризацію з урахуванням сенсу та інтеграції досвіду, техніки релаксації та метафоричного ритуального закриття, щоб залишити травматичну подію у минулому та зміцнити почуття контролю.
Наративна експозиційна терапія (NET)
- Образний вплив через структурований процес усного оповідання про життя, що допомагає інтегрувати та набути сенсу в численних травматичних переживаннях протягом усього життя.
Існує більш слабка підтримка декількох індивідуальних нетравмоорієнтованих методів психотерапії пацієнтів з діагнозом ПТСР, таких як тренінг з подолання стресу (SIT), терапія, орієнтована на присутність (PCT) та міжособистісна психотерапія (IPT). Хоча ці методи лікування не є рекомендованими, є дані, що вони кращі, ніж відсутність лікування. Аналогічно, хоча обмежені дані показують, що групова терапія при ПТСР менш ефективна, ніж індивідуальна терапія, вона все ж таки рекомендується, якщо альтернативою є відсутність лікування.
https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/VADoDPTSDCPGFinal.pdf
Перелік використаних джерел:
https://icd.who.int/browse11/l-m/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2070699808