Определение целей лечения
Работая с пациентом и с разрешения пациента следует привлекать выбранную им поддержку (например, члена семьи, партнера) для определения целей лечения. Цели лечения рассматриваются во время каждого визита, когда задают прямые вопросы при анализе симптомов.
Конкретные цели лечения могут отличаться у разных пациентов, однако общими целями являются:
- Сохранение безопасности пациента и окружающих – это достигается путем оценки суицидальности и гомицидальности во время регулярных посещений.
- Уменьшить симптомы дистресса, связанные с навязчивым повторным переживанием - нежелательные навязчивые воспоминания о травмирующем событии варьируются в широких пределах: от случайных нежелательных мыслей до частых кошмаров или воспоминаний.
- Снизить проявления повышенной возбудимости - она может включать в себя такие симптомы, как бессонница, гнев, раздражительность и проблемы с концентрацией внимания, и может быть очень неприятной.
- Улучшить проявления поведения избегания - избегание стимулов, связанных с травматическим событием, может привести к изменениям в поведении, влияющим на психосоциальное функционирование.
- Уменьшить риск рецидива симптомов и уменьшить тревогу, связанную со страхом повторения.
- Менеджмент сопутствующих заболеваний, которые могут присутствовать, например, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) или дисрегуляцией настроения.
- Улучшение адаптивного и психосоциального функционирования с помощью психотерапии, часто в сочетании с фармакологическим лечением.
Лечение ПТСР
Согласно клиническому руководству Департамента по делам ветеранов и Министерства обороны по лечению посттравматического стрессового расстройства и острого стрессового расстройства, первой линией лечения ПТСР должна быть ориентированная на травму индивидуальная психотерапия. Исследования показали, что психотерапия, ориентированная на травму, вызывает более значительные изменения и более продолжительные улучшения основных симптомов ПТСР по сравнению с фармакотерапией. Однако, если ориентированная на травму психотерапия недоступна или не нравится пациенту, в качестве альтернативы рекомендуется фармакотерапия или индивидуальная не ориентированная на травму психотерапия.
Основные пункты клинического руководства по фармакотерапии:
- Нет доказательств, рекомендующих использование лекарственных средств в ранний период после травмы для предотвращения развития ПТСР;
- Стартовый фармакологический подход должен включать попытку монотерапии первой линии в течение достаточного времени для получения ответа, и специалисты здравоохранения должны наблюдать за пациентами с точки зрения терапевтических результатов и побочных эффектов.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (SNRIs) остаются единственными классами лекарств, которые убедительно рекомендуются как монотерапия ПТСР для пациентов, которые не хотят или не могут пройти психотерапию, ориентированную на травму.
- Существует множество лекарств, применение которых не предусмотрено или не рекомендуется при ПТСР, включая атипичные антипсихотики как монотерапию для лечения ПТСР, а также средства вальпроевой кислоты, тиагабин, гуанфацин, рисперидон, бензодиазепины, кетамин, гидрокортизон или D-циклосерин.
- Каннабис или производные каннабиса не рекомендуются для лечения ПТСР из-за отсутствия доказательств эффективности, известных побочных эффектов и сопутствующих рисков.
- Бензодиазепины относительно противопоказаны пациентам с травматическим повреждением головного мозга в анамнезе, обструктивным апноэ сна, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) или с высоким уровнем сопутствующего злоупотребления алкоголем и расстройством употребления психоактивных веществ (ПАВ), особенно ветеранам с ПТСР, связанным с боевыми действиями.
- Данные не подтверждают использование противосудорожных препаратов или атипичных антипсихотиков в качестве монотерапии для лечения ПТСР.
- При выборе препарата и дозировки необходимо учитывать реакцию пациента или историю побочных эффектов, а также сопутствующие заболевания.
- Психотерапия при ПТСР. Описывается множество эффективных травмоориентированных подходов к лечению ПТСР
Основные пункты по психотерапии при ПТСР:
Эмпирически подтверждены психотерапевтические методы, ориентированные на травму, использующие когнитивные, эмоциональные или поведенческие техники облегчения переработки травматического опыта. Фокус на травме является центральным компонентом терапевтического процесса. Большинство терапий включает 8-16 сеансов с разными комбинациями следующих основных методов:
- Воздействие на травматические образы или воспоминания с помощью рассказа или мысленного воздействия;
- Воздействие на избегающие сигналы или провоцирующие сигналы в естественных условиях или с помощью визуализации;
- Техники когнитивной реструктуризации, направленные на усиление смысла и изменение проблемных оценок, вытекающих из травматического опыта.
Эффективные ориентированные на травму подходы к лечению ПТСР включают:
Длительная экспозиционная терапия
- Отмечает образное влияние путем многократного пересказывания травматического рассказа вслух
- Воздействие в естественных условиях
- Эмоциональная обработка повествовательного опыта
Когнитивная процессинговая терапия
- Отмечает когнитивную реструктуризацию через сократовский диалог для изучения проблемных убеждений, эмоций и негативных оценок, вытекающих из события, таких как самобичевание или недоверие.
Десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR)
- Акцент делается на возобновлении дыхания и мышечной релаксации. Может также включать когнитивные подходы и технику воздействия.
Короткая эклектическая психотерапия (BEP)
- Сильная психодинамическая перспектива
- Включает образную экспозицию, письменные процессы рассказа, когнитивную реструктуризацию с учетом смысла и интеграции опыта, техники релаксации и метафорического ритуального закрытия, чтобы оставить травматическое событие в прошлом и укрепить чувство контроля.
Нарративная экспозиционная терапия (NET)
- Образное влияние через структурированный процесс устного рассказа о жизни, помогающий интегрировать и обрести смысл в многочисленных травматических переживаниях на протяжении всей жизни.
Существует более слабая поддержка нескольких индивидуальных нетравмоориентированных методов психотерапии пациентов с диагнозом ПТСР, таких как тренинг по преодолению стресса (SIT), терапия, ориентированная на присутствие (PCT) и межличностная психотерапия (IPT). Хотя эти методы лечения не рекомендованы, есть данные, что они лучше, чем отсутствие лечения. Аналогично, хотя ограниченные данные показывают, что групповая терапия при ПТСР менее эффективна, чем индивидуальная терапия, она все же рекомендуется, если альтернативой является отсутствие лечения.
Источники: